Bệnh án y học cổ truyền đau thần kinh tọa chuẩn mới nhất

Hướng dẫn bạn cách đọc chuẩn bệnh án y học cổ truyền đau thần kinh tọa chuẩn Sở Y Tế. Thông qua bệnh án, bạn sẽ có thể phần nào nắm được các triệu chứng đau thần kinh tọa cũng như phương hướng điều trị.

điều trị đau dây thần kinh tọa
Cần điều trị dứt điểm bệnh đau dây thần kinh tọa

Bệnh án đau thần kinh tọa y học cổ truyền

  1. Phần hành chính

Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Văn A

Giới tính: Nam

Tuổi: 55

Địa chỉ: 39/79 Nguyễn Trãi, Hồ Chí Minh

Nghề nghiệp: Lao động phổ thông

Ngày giờ vào viện: 23/11/2018

Ngày làm bệnh án: 28/11/2018

2. Bệnh sử

    1. Lí do vào viện: đau thắt lưng bên phải lan xuống gót chân, ngón chân tê cứng, đùi đau âm ỉ.
  • Quá trình bệnh lý

Khởi bệnh cách đây khoảng 1 tháng. Sau khi vận chuyển hàng hóa thì vùng thắt lưng đau nhức dữ dội. Trước đây từng thực hiện biện pháp xoa bóp bằng dầu nóng nhưng hiện tại không còn tác dụng. Về sau hằng tối đều đau âm ỉ, nhất là khi trời mưa hoặc trời lạnh. Cơn đau từ thắt lưng lan xuống đùi phải, sau đó xuống tận gót chân khiến chân tê cứng.

thăm khám đau dây thần kinh tọa
Khám đau dây thần kinh tọa theo chỉ định của bác sĩ

Đã mua thuốc giảm đau (không rõ loại) tại tiệm thuốc tây gần nhà nhưng không giảm. Hết thuốc cơn đau lại trở lại. Bệnh nhân nhập viện để thăm khám điều trị đau thần kinh tọa theo y học cổ truyền.

  1. Thăm khám khi vào viện:

  • Mạch: 85 lần/phút
  • Nhiệt: 37,5 độC
  • Tần số thở: 17 lần/phút
  • Huyết áp: 130/80 mmHG
  • Tổng trạng trung bình: tỉnh táo, tiếp xúc tốt
  • Đau vùng cột sống thắt lưng L4-L5 bên phải. Cạnh cột sống thắt lưng ấn có cảm giác đau, lan buốt xuống đùi phải. Không đi bằng gót và nhón chân được.
  • Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ.
  • Không ho, không khó thở, bụng mềm, tiểu tiện bình thường
  • Không sờ thấy gan lách, không sờ thấy 2 thận
  • Ăn uống bình thường, đêm khó ngủ
  1. Tiền sử

Bản thân:

  • Đau thắt lưng đã lâu
  • Không mắc các bệnh lý liên quan đến xương khớp, không có chấn thương cột sống
  • Không có tiền sử mắc lao

Lao động sinh hoạt:

  • Lao động nặng : vác hàng, vận chuyển đồ nặng từ 18 tuổi đến 55 tuổi
  • Không có tiền sử tai nạn sinh hoạt

Gia đình:

  • Không có người mắc bệnh liên quan
  1. Phần thăm khám Tây y

  • Thăm khám tổng quát

Tình trạng trung bình, người tỉnh táo, khả năng tiếp xúc tốt; sắc mặt hồng hào; không phù hoặc xuất huyết dưới da; tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

  • Mạch: 72Vp
  • Nhiệt độ: 37,5 độ C
  • Huyết áp: 130/80 mmHg
  • Nhịp thở: 17 lần/phút
  • Cân nặng: 60kg
  • Chiều cao: 1m65

2. Thăm khám cơ quan

Tim mạch:

  • Nhịp tim đều, tần số 85 lần/phút
  • T1, T2 nghe rõ, không có dấu hiệu tiếng tim bệnh lý

Hô hấp:

  • Không ho, không khó thở, nhịp thở 17 lần/phút
  • Không nghe ran
  • Lồng ngực bình thường

Tiêu hóa:

  • Bụng mềm, không u cục, không chướng
  • Không điểm đau khu trú
  • Gan lạn không sờ chạm

Thận – tiết niệu:

  • Hố thắt lưng không sưng, không đỏ
  • Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau
  • Thận không sờ chạm

Thần kinh:

  • Không có dấu thần kinh khu trú
  • 12 đôi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bệnh lý

Cơ xương khớp:

  • Cột sống không vẹo lệch
  • Đau lưng tê mỏi

Tai mũi họng:

  • Không đau tai, không ho, không nhức đầu
  • Chưa phát hiện bệnh lý

Các cơ quan khác:

  • Chưa phát hiện bệnh lý
  • Cận lâm sàng

Công thức máu: ngày 23/11/2018

thăm khám đau dây thần kinh tọa
Xét nghiệm để kiểm tra sức khỏe khi bị đau dây thần kinh tọa
  • Hồng cầu 3,64 x106/mm3 (bt 3.87 – 4.91×106/mm3)
  • Hb 12,8 g/dl (bt 12-16g/dl)
  • Hct 38,9 % (bt 34-44%)
  • Bạch cầu 5,9 x103/mm3
  • Mid 0,5 x103/mm3 chiếm 8,2%
  • Lympho 2,3 x103/mm3 chiếm 38,9%
  • Gran 3,1 x103/mm3­­ chiếm 52,9%
  • Tiểu cầu 264,103/mm3

Nước tiểu: 23/11/2018

  • Bilirubin (-)
  • Urobilinogen bình thường
  • Ketone (-)
  • Glucose bình thường
  • Protein 30 mg/dl
    Nitrite (-)
  • Blood 5-10 ery/ul
  • pH 7
  • SG 1.020
  • Leuko (-)

Xét nghiệm máu: 23/11/2018

  • Glucose 6,09 mmol/l
  • Cholesterol 5,04 mmol/l
  • LDL 2,32 mmol/l
  • HDL 1,99 mmol/l
  • Acid uric 230,36 umol/l
  • Creatinin 61,64 umol/l
  • SGOT 24,84 UI/l
  • SGPT 21,45 UI/l

X-quang: 23/11/2018

  • Thoái hóa cột sống thắt lưng gai L4-L5
  • Biện luận chẩn đoán

Bệnh nhân nam 55 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng phải lan xuống chân phải. Qua quá trình thăm khám lâm sàng, bệnh nhân đã mắc phải các hội chứng và triệu chứng sau:

  • Hội chứng đau thần kinh tọa:
  • Đau lan xuống mông và mặt đùi.
  • Đau âm ỉ, đau tăng khi trời lạnh và khuân vác đồ.
  • Ngón chân tê cứng khó cử động
  • Ấn đau vùng cột sống thắt lưng phải L4-L5
  1. Phần thăm khám y học cổ truyền

  • Tứ chẩn

1.1 Vọng chẩn

  • Bệnh nhân tỉnh táo, linh hoạt.
  • Sắc mặt hồng hào, mắt sáng
  • Thể trạng trung bình, không phù nề sưng chướng
  • Chất lưỡi hồng, rêu lưỡi trắng mỏng.
  • Thái độ từ tốn, không cáu gắt
  • Di chuyển chậm, hai chân không đều nhau.

1.2 Văn chẩn

Nghe

  • Tiếng nói rõ, không ngắt quãng
  • Không ho, không nấc

Ngửi

  • Hơi thở không hôi

1.3 Vấn chẩn

  • Sợ lạnh
  • Không sợ nóng, không sốt
  • Không tự hãn, không đạo hãn
  • Ăn uống bình thường
  • Nước tiểu trong, không tiểu đêm
  • Đại tiện không táo không lỏng
  • Đau vùng cột sống thắt lưng lan xuống mông, mặt đùi, lan xuống gót chân. Đau tăng khi trời lạnh, đi lại nhiều. Nằm thì đỡ đau.
  • Không đau ngực, không đau bụng

1.4 Thiết chẩn

  • Mạch hơi trầm, hòa hoãn có lực, tần số 721/p
  • Da nhuận, không phù, không mụn nhọt
  • Ấn đau các vùng thắt lưng cùng bên phải, các huyệt thuộc đường kinh bàng quang
  • Bụng mềm không u cục
  1. Biện chứng luận trị

Bệnh nhân nam 55 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng phải lan xuống chân phải. Qua tứ chẩn, có thể rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:

Biểu chứng

  • Bệnh ở nông, tại kinh lạc, cơ khớp xương

Hàn chứng:

  • Rêu lưỡi trắng mỏng
  • Tiểu trong, nhiều
  • Đau nhiều về đêm, trời lạnh, trời mưa

Thực chứng:

  • Người trung bình
  • Tiếng nói to rõ
  • Mạch hòa hoãn có lực
  • Ấn đau các huyệt: Đại trường du, trạch biên, côn lôn, thận du, hoàn khiêu

Chẩn đoán bệnh danh: tọa cốt phong

Chẩn đoán bát cương: lý hư hàn

Chẩn đoán thể lâm sàng: phong hàn thấp

Chẩn đoán nguyên nhân: ngoại nhân và bất nội ngoại nhân

V. Điều trị

  • Y học hiện đại

Dùng thuốc giảm đau, giãn cơ,chống viêm :

  • Voltaren 50mg/2v/24h
  • Paracetamol 500mg/2v/24h

Chống thoái hóa khớp :

  • Glucosamin 1v/24h
  • Tăng sức đề kháng, phục hồi chức năng :
  • Vitamin B 4v/24h
  • Y học cổ truyền

Khu phong tán hàn, bổ can thận cường gân cốt, đả thông kinh lạc hoạt huyết.

chữa đau dây thần kinh tọa theo y học cổ truyền
Châm cứu là cách chữa đau dây thần kinh tọa theo y học cổ truyền

2.1 Châm cứu + bấm huyệt

  • Thông huyệt: Túc lâm khấp (Đ.41), Ủy trung (Bq.40)
  • Hoa Đà giáp tích vùng thắt lưng trái L4-L5
  • Thông kinh hoạt lạc kinh Đởm và Bàng quang: Hoàn khiêu (Đ.30), Phong thị (Đ.31), Dương lăng tuyền (Đ.34), Huyền Chung (Đ.39), Trật Biên (Bq.54), Thận Du (Bq.23), Khí hải du, Đại Trường Du (Bq.25), Côn lôn (Bq.60).
  • Mệnh môn, Đại chùy (Đốc.14)
  • Âm lăng tuyền (Ty.9), Túc tam lý (Vi.36)
  • Thủy châm B12 huyệt Hoa đà giáp tích hoặc a thị huyệt

2.2 Bài thuốc trị đau thần kinh tọa

Thành phần

  • 20g các vị: phục linh, nhũ hương, mộc dược
  • 30g phụ tử
  • 40g các vị: bạch truật, cam thảo, đương quy, phòng phong, quế chi, ý dĩ nhân

Cách dùng

Mỗi ngày dùng 12g bột thuốc pha nước ấm uống. Mỗi lần 3g.

2.3 Xoa bóp

  • Day dọc từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần
  • Lăn từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần
  • Bóp từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần
  • Bấm huyệt giáp tích nơi đau, Thận du, Đại trường du, Hoàn khiêu, Trạch biên, Phong thị, Dương lăng tuyền, Ủy trung.
  • Liệu trình 1 lần/ngày. Kéo dài 15 ngày

2.4 Chế độ sinh hoạt

  • Ăn uống bình thường
  • Nghỉ ngơi, tránh gắng sức mang vật nặng
  • Nằm giường cứng, hạn chế đi lại
  • Vận động nhẹ nhàng 30 phút/ngày

Trên đây là chuẩn bệnh án y học cổ truyền đau thần kinh tọa mới nhất. Tùy theo tình trạng và mức độ bệnh lý mà các triệu chứng, cách điều trị đau thần kinh tọa sẽ khác nhau. Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo, không hoàn toàn giống chính xác trong mọi trường hợp thăm khám và chữa trị đau thần kinh tọa.

Bạn nên tham khảo thêm:

Trở thành người đầu tiên bình luận cho bài viết này!

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *